Przyczyny:
1. Choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych
a. obciążenia statyczno- biomechaniczne
- nadmierny długotrwały nacisk na ograniczone odcinki kręgów
- wady ustawienia miednicy
- niefizjologiczne pozycje statyczne
b. uszkodzenia pourazowe
c. wrodzone wady rozwojowe
d. zmiany pozapalne
e. zaburzenia hormonalne, odżywcze
2. Zmiany wytwórcze (osteofity) na krawędziach trzonów i na brzegach otworów międzykręgowych
3. Dyskopatia
4. Niestabilność
5. Kręgozmyk
6. Procesy zapalne
Objawy:
Bóle umiejscowione w najbardziej ruchomych odcinkach- odcinek szyjny i lędźwiowy
- typy objawów:
o miejscowe
§ ból zlokalizowany w okolicy schorzenia
§ wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
§ skolioza z rotacją
o korzeniowe
§ ból o torze promieniowania zgodnie z unerwieniem
§ niedowłady lub porażenia wiotkie
§ zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
§ objawy rozciągowe (Lasequ’a, Mackiewicza)
§ zaburzenia funkcji zwieraczy
§ zaniki mięśni
§ zaburzenia troficzne
o rdzeniowe (mielopatia szyjna)
§ niedowłady lub porażenia spastyczne
§ zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
§ objawy piramidowe
§ zaburzenia funkcji zwieraczy
§ zaniki mięśni
§ zaburzenia troficzne
Dyskopatia- choroba krążka międzykręgowego
Wypadnięcie jądra miażdżystego
- leczenie zachowawcze:
o farmakologiczne- przeciwbólowe, przeciwzapalne, miorelaksacyjne
o fizykoterapia
o masaż i terapia manualna
o kinezyterapia
o wyciągi
o gorsety
- leczenie operacyjne- wskazania:
o niedowład mięśni lub porażenie
o bóle nie ustępujące po stosowaniu leczenia zachowawczego
o zaburzenia funkcji zwieraczy
- postępowanie po zabiegu:
o wczesne uruchamianie
o unikanie bodźcowania rany pooperacyjnej
o ćwiczenia izometryczne mięśni posturalnych
o ćwiczenia w basenie i pływanie
o powrót do pełnej aktywności po 6- 8 miesiącach
Niestabilność
- postępowanie zachowawcze-
o wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za stabilność kręgosłupa, szczególnie mięśni brzucha
o unikanie ćwiczeń, pozycji, sytuacji życiowych pogłębiających niestabilność
o gorsety jako mniejsze zło
- leczenie operacyjne- wskazania
o w razie progresji przy stosowaniu leczenia zachowawczego
o zaburzenia neurologiczne jak w przebiegu dyskopatii + skracający się dystans chromania
- po zabiegu operacyjnym- postępowanie jak po operacjach dysków, większa ostrożność w okresie wczesnym, większe ograniczenia w okresie późniejszym
- postępowanie zachowawcze- o wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za stabilność kręgosłupa, szczególnie mięśni o unikanie ćwiczeń, pozycji, sytuacji życiowych pogłębiających niestabilnośćo gorsety jako mniejsze zło
poniedziałek, 5 grudnia 2011
Rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi
Rehabilitacja, wg twórcy polskiej szkoły rehabilitacji prof. Wiktora Degi, jest procesem medyczno-społecznym, który dąży do zapewnienia osobom niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia.
Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i najkrótszym czasie, aby odbudować zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym, a tym samym poprawić jakość życia i zwolnić postęp niesamodzielności.
Choroby reumatyczne, których podłożem jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, mają odmienny przebieg, dlatego postępowanie usprawniające różni się od postępowania prowadzonego w przypadku innych schorzeń obejmujących narząd ruchu.
Do chorób najczęściej występujących i wywołujących największe zniszczenia elementów czynnych i biernych stawów należą: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Specyfika rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych wynika ze stale postępującego procesu (o większym lub mniejszym nasileniu), zmian destrukcyjnych umiejscowionych w wielu odcinkach narządu ruchu (o różnym stopniu zawansowania), bólu, osłabienia i destrukcji więzadeł, mięśni, kości i chrząstki. Zmiany te prowadzą do narastającego kalectwa. U chorych obserwuje się często brak akceptacji zaistniałej sytuacji i trudności w integracji społecznej [2, 3].
Proces zapalny powoduje zmiany struktury i kształtu szkieletu obejmujące staw (obrzęk i wysięk, przerost błony maziowej, przykurcz i niestabilność), chrząstkę (destrukcja), więzadła (rozluźnienie, zerwanie i skrócenie), mięśnie (zaniki pierwotne i wtórne), kości (ubytek masy i zaburzenia struktury). Obserwuje się wtórne zmiany przeciążeniowe w sąsiednich odcinkach narządu ruchu, poza stawem objętym ostrym procesem [4].
Kompleksowa rehabilitacja jest uzależniona od stanu biomechanicznego i funkcjonalnego, wynikającego z zaistniałych zmian. Musi być rozpoczęta od początku choroby, ma działanie lecznicze i profilaktyczne. Daje to większy kapitał wydolności funkcjonalnej przy kolejnym zaostrzeniu choroby. W przypadku zmian wielomiejscowych usprawnianie należy rozpocząć od stawów mających kluczowe znaczenie dla sprawności funkcjonalnej [5].
Ustalenie programu rehabilitacji jest trudne z uwagi na wielomiejscowe zmiany o różnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego, powodującego zaburzenia funkcji, które zmieniają się przy kolejnym rzucie choroby. Dlatego, ustalając program usprawniania, dąży się do przywrócenia sprawności sprzed kolejnego rzutu, skompensowania utraconej sprawności i nauczenia wykonywania codziennych czynności, uwzględniając ograniczone możliwości funkcjonalne chorego.
W przebiegu chorób reumatoidalnych zmiany w obrębie stawów są wielomiejscowe. Stanowi to duży problem w ułożeniu programu rehabilitacji, gdyż na zmiany zaistniałe wcześniej nakładają się nowe zmiany, powstałe w czasie zaostrzenia choroby.
Organizm chorego w dążeniu do zachowania równowagi i możliwości wykonywania codziennych zadań często wytwarza nie zawsze korzystne mechanizmy zastępcze – kompensacyjne. Jednym z podstawowych zadań rehabilitacji jest odpowiednie sterowanie kompensacją. Występują dwa rodzaje kompensacji: zewnętrzna i wewnętrzna.
Kompensacja zewnętrzna polega na użyciu dodatkowych środków, takich jak kule, obcasy, krzesła, wózki inwalidzkie, przedmioty umożliwiające wykonywanie czynności życia codziennego.
Kompensacja wewnętrzna, siłami własnego ustroju, niekontrolowana w przypadku chorych z chorobami reumatoidalnymi jest zwykle niewłaściwa. Kontrolowana i sterowana przez nas w bardzo ograniczonym zakresie, polega na wykorzystaniu innych stawów, wzmocnieniu grup mięśniowych lub zmianie techniki ruchu.
Przykładem na kompensację w chorobach zapalnych stawów może być skrócenie kończyny wynikające z uszkodzenia stawu kolanowego. W celu zachowania równowagi ciała skrócona kończyna jest ustawiana w zgięciu podeszwowym w stawie skokowym, koślawości w stawie kolanowym, przywiedzeniu w stawie biodrowym, miednica pochyla się wtedy w stronę skróconej kończyny, następuje skrzywienie kręgosłupa. Takie ustawienie jest powodem przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, skokowych, kolanowych, biodrowych, krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Ten rodzaj kompensacji wewnętrznej przy wielomiejscowych zmianach w przebiegu procesu reumatoidalnego nie jest wskazany. Właściwym postępowaniem jest wyrównanie skrócenia podwyższonym obcasem, czyli kompensacja zewnętrzna.
W przypadku dysfunkcji stawów w obrębie kończyny dolnej konieczne jest sterowanie kompensacją zewnętrzną, polegające na użyciu kuli łokciowej. Zjawisko to można wytłumaczyć prawami mechaniki – dźwigni dwustronnej (gdzie siła x ramię po obu stronach ramienia dźwigni muszą stanowić tę samą wartość). W trakcie chodu środek ciężkości ciała jest przesuwany z jednej kończyny na drugą, zmienia się ramię dźwigni i tym samym obciążenie stawów. Rozważając ten układ dźwigniowy na przykładzie stawu biodrowego, okazuje się, że w fazie podporu jednonożnego obciążenie tego stawu jest ok. 4 razy większe niż masa ciała. Zalecenie odciążenia stawu kulą łokciową po stronie zdrowej, 4-krotnie zmniejsza obciążenie.
Aby zmniejszyć ból w trakcie podporu jednonożnego, środek ciężkości jest przenoszony nad ten staw, co objawia się dużym wychyleniem bocznym tułowia przy każdym kroku, prowadząc również do przeciążenia stawów położonych powyżej i poniżej. Korzystną kompensacją zewnętrzną będzie użycie kuli łokciowej po stronie zdrowej kończyny, która nie tylko odciąży chory staw, ale również poprawi stereotyp chodu.
We wszystkich strukturach składających się na narząd ruchu, poza chrząstką stawową, znajdują się czuciowe zakończenia bólowe. Mediatory, uwalniane podczas zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu, dlatego w przebiegu chorób reumatoidalnych ból o różnym stopniu nasilenia jest stałym objawem. Silny i przewlekły ból prowadzi do amnezji ruchowej w wyniku długotrwałego ubytku czynności mięśni. Chorzy w obawie przed bólem odmawiają współpracy, co pogłębia deficyty ruchowe.
W ucieczce przed bólem często dochodzi do powstania i utrwalania deformacji stawu. Dobrym przykładem jest staw kolanowy. Stan zapalny i zwiększający się wysięk jest powodem rozciągania torebki stawowej i drażnienia umiejscowionych w niej receptorów bólowych. Aby zwiększyć swoją pojemność, staw kolanowy ustawia się w zgięciu. Konsekwencją takiego ustawienia, utrzymującego się przez dłuższy czas, jest przykurcz części tylnej torebki stawowej, mięśni zginaczy oraz więzadeł pobocznych i krzyżowych (położonych wewnątrz stawu kolanowego), co jest powodem przykurczu zgięciowego kolana.
Szczególne niekorzystne dla funkcji kolana jest skrócenie, pogrubienie i brak elastyczności więzadła krzyżowego przedniego. Powstaje wówczas przykurcz w rotacji zewnętrznej, dający obraz kliniczny rzekomej koślawości kolana. Właściwym postępowaniem jest jak najszybsza ewakuacja wysięku, podanie do stawu leku przeciwzapalnego oraz wdrożenie postępowania usprawniającego, likwidującego przykurcz i zapobiegającego jego nawrotowi.
Prawidłową funkcję narządu ruchu określają zakres ruchu, siła mięśni i sterowanie ruchami. Zakres ruchu jest uwarunkowany budową powierzchni stawowych oraz układem przestrzennym części miękkich. Zmiany prowadzą do uszkodzenia chrząstki, nasad, więzadeł (przykurcze, rozluźnienie, zerwanie), ścięgien (rozluźnienie, zerwanie) i torebki stawowej (przykurcz) oraz zaników mięśniowych.
Wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia stawu (wg Seyfrieda). Podział ten jest szczególnie użyteczny w planowaniu rehabilitacji stawów kolanowych [5]:
• I stopień uszkodzenia – chory wykonuje ruch czynny w pełnym zakresie, z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego. Ruch jest płynny, niebolesny. Zaleca się ćwiczenia z połową maksymalnego oporu;
• II stopień uszkodzenia – ruch czynny jest w pełnym zakresie. Włączenie oporu powoduje ból, zmniejsza zakres ruchu i zaburza jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu stawu z oporem dla mięśni;
• III stopień – pełen zakres ruchów możliwy jest jedynie w odciążeniu. Pokonanie ciężaru własnej kończyny ogranicza zakres ruchu i jego płynność, powoduje ból. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu;
• IV stopień – ruch w odciążeniu jest bolesny, ograniczony, zaburzona jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w zachowanym zakresie ruchów.
W I i II stopniu uszkodzenia stawu chory może być leczony zachowawczo, w III i IV stopniu przeważnie wymaga leczenia operacyjnego.
Chrząstka stawowa nie ma własnych naczyń, jest odżywiana dzięki ruchowi, dlatego bez względu na stopień uszkodzenia wskazane są ćwiczenia stawów w możliwie pełnym zakresie, szczególnie tych, które wymagają odciążenia.
W chorobach reumatoidalnych rehabilitacja ma za zadanie zapobiegać deformacjom i korygować istniejące oraz wyrobić właściwe mechanizmy kompensacyjne. Zakres leczenia usprawniającego zależy od aktywności choroby, dynamiki (szybkości narastania zmian), wieku chorego, stopnia i miejsca uszkodzenia stawu.
Możliwość przenoszenia obciążeń zależy od cech anatomicznych stawu. Do elementów statycznych i kinematyczno-dynamicznych stawów zalicza się:
• mięśnie – np. biodro (wartość statyczna i dynamiczna stawu zależy od siły i wytrzymałości mięśni); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), ćwiczeniach w odciążeniu (odżywianie chrząstki i utrzymanie zakresu ruchów), wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu);
• więzadła, torebka stawowa – np. kolano (wartość statyczna i dynamiczna zależy od długości, ciągłości i elastyczności więzadeł); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), przywróceniu stabilności (stabilizator, operacja), ćwiczeniach w odciążeniu, wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu).
Osłabienie siły mięśniowej jest zwykle wtórne, na skutek nieczynności spowodowanej zmianami anatomicznymi i bólem. Osłabienie mięśni prowadzi również do zmniejszonej wydolności statyczno-dynamicznej i odporności na obciążenia układu kostnego [5, 6].
W przebiegu chorób reumatoidalnych dochodzi do powstania osteoporozy, polegającej na zmniejszeniu masy i obniżeniu wytrzymałości mechanicznej kości. Powodem jest proces zapalny toczący się w ustroju, leczenie farmakologiczne (szczególnie steroidy), brak prawidłowego obciążania szkieletu.
W przypadku osłabienia chrząstki stawowej, kości i struktur więzadłowych usprawnianie powinno zawierać właściwy dobór ćwiczeń. Ćwiczenia zbyt intensywne mogą uszkadzać chrząstkę, rozluźniać lub nawet zerwać więzadła i ścięgna, doprowadzić do złamania kości, a za mało intensywne pogłębią zaniki mięśniowe i będą sprzyjały ubytkowi kości.
Postępowanie kompleksowe w przebiegu chorób reumatoidalnych, polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia farmakologicznego (np. leki modyfikujące proces zapalny, immunosupresyjne, cytostatyki, NLPZ, steroidy) i rehabilitacji [5, 7].
U wielu chorych wskazane jest leczenie ortopedyczne, którego zadaniem jest zahamowanie zmian destrukcyjnych, przywrócenie funkcji stawów i kończyn, ułatwienie pielęgnacji najciężej chorych. Metody leczenia operacyjnego można podzielić na dwie grupy: zapobiegawcze i korekcyjno-rekonstrukcyjne [6].
Operacje zapobiegawcze mają na celu ochronę stawu przed zniszczeniem i zniekształceniem (synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, wydłużenie lub przemieszczenie ścięgna, przecięcie lub uwolnienie torebki stawowej). Spośród tych zabiegów szczególne znaczenie ma usunięcie błony maziowej, przez co można ochronić przed destrukcją chrząstkę stawową i ścięgna oraz znacznie zmniejszyć ból.
Zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne są wykonywane w przypadku rozległej destrukcji i zniekształcenia stawu, a w konsekwencji znacznego ubytku funkcji (osteotomie, artrodezy, resekcje plastyczne, endoplastyki).
Ból wynikający z zapalenia stawów jest powodem zwiększonego napięcia mięśni, które prowadzi do przeciążenia elementów czynnych i biernych stawów. Przeciążenie powoduje uszkodzenie tkanek i zapalenie. Uwalniane mediatory zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu. W ten sposób powstaje błędne koło, czyli ból – zwiększone napięcie mięśni – przeciążenie – ból [8–11].
Warunkiem uzyskania poprawy jest jednoczesne działanie przeciwbólowe, regulujące napięcie mięśni i odciążające poprzez zastosowanie następujących form rehabilitacji: fizykoterapii, kinezyterapii oraz zaopatrzenia ortopedycznego [5, 12].
Zadaniem kinezyterapii w chorobach reumatoidalnych jest odżywienie chrząstki stawowej i zwiększenie zakresu ruchów (np. ćwiczenia bierne, samowspomagane, czynne wolne, w odciążeniu, z oporem), likwidacja przykurczów (np. wyciągi, mobilizacje technikami manualnymi), przywrócenie prawidłowej pracy mięśni (ćwiczenia izometryczne mięśni, z oporem), ćwiczenia w wodzie oraz użycie nowych technik fizjoterapeutycznych, takich jak PNF, stretching oraz różne techniki mieszczące się w zakresie medycyny manualnej.
Właściwie dobrana kinezyterapia tworzy nowe wzorce ruchowe i, wykorzystując możliwości właściwej kompensacji, przywraca utracone funkcje stawów i kończyn [2, 13–15].
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii. Fizykoterapia ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i reguluje napięcie mięśni. Do zabiegów najsilniej działających przeciwbólowo zalicza się krioterapię (miejscową, ogólnoustrojową), przezskórną elektrostymulację nerwów (TENS), laseroakupunkturę. Z dobrym skutkiem stosuje się również elektroterapię (stymulacja, DD, galwanizacja, interdyn), pole magnetyczne, laser oraz hydroterapię (masaż: podwodny, wirowy, perełkowy, aquavibron), masaż ręczny (tkanek miękkich) [8, 12, 15, 16].
Zadaniem zaopatrzenia ortopedycznego jest zmniejszenie bólu, odciążenie, stabilizacja, zapobieganie upadkom, wczesne uruchomienie po zabiegach operacyjnych.
Temu celowi służą kule, laski, balkoniki, gorsety (lewetta), kołnierz odciążający, stabilizatory, buty ortopedyczne, wkładki. Szczególną rolę w chorobach reumatycznych odgrywają ortezy, stosowane w deformacjach ręki reumatoidalnej. Ortezy są wykonywane z materiału termoplastycznego, indywidualnie dla każdego chorego. Pełnią funkcję zarówno zapobiegawczą, jak i leczniczą dla istniejących deformacji.
U osób z zaawansowanymi zmianami często niezbędne jest używanie przedmiotów ułatwiających wykonywanie czynności codziennych (np. pogrubienie uchwytów – trzonek noża) oraz dostosowanie mieszkania czy stanowiska pracy do mniejszych możliwości ruchowych chorego [12].
Przewlekły ból, zmiany postępujące w obrębie stawów, ograniczające w coraz większym zakresie możliwości nie tylko pracy zawodowej, ale również samoobsługi, stają się przyczyną braku akceptacji choroby oraz własnego wyglądu i prowadzą często do obniżonego nastroju, a nawet depresji u chorych. Jednym z zadań kompleksowej rehabilitacji jest spowodowanie równowagi między malejącą sprawnością i rosnącymi potrzebami. Temu celowi służy rehabilitacja zawodowa (przystosowanie stanowiska pracy, przekwalifikowanie), likwidacja barier architektonicznych w mieszkaniu (np. przystosowanie kuchni, łazienki) i w środowisku zewnętrznym (np. likwidacja progów, krawężników, podjazdy i windy w budynkach użyteczności publicznej).
Leczenie chorych na choroby reumatyczne wynikające z zaburzeń immunologicznych, z uwagi na złożoność procesu chorobowego, jest wieloletnie, wielokierunkowe i musi być prowadzone systematycznie. Wymaga współpracy wielu specjalistów pod kierunkiem reumatologa i specjalisty rehabilitacji medycznej. Plan kompleksowego leczenia chorych opracowywany jest indywidualnie i uwzględnia leczenie farmakologiczne i postępowanie usprawniające.
Rehabilitacja chorych z chorobami reumatoidalnymi jest elementem kompleksowego leczenia prowadzonego do końca życia, jest szczególnie ważna w pierwszym okresie choroby, w którym nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian. Wymaga wielokrotnej modyfikacji, podobnie jak leczenie farmakologiczne.
autorzy: Krystyna Księżopolska-Orłowska, Olga Krasowicz-Towalska, Zbigniew Wroński
Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i najkrótszym czasie, aby odbudować zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym, a tym samym poprawić jakość życia i zwolnić postęp niesamodzielności.
Choroby reumatyczne, których podłożem jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, mają odmienny przebieg, dlatego postępowanie usprawniające różni się od postępowania prowadzonego w przypadku innych schorzeń obejmujących narząd ruchu.
Do chorób najczęściej występujących i wywołujących największe zniszczenia elementów czynnych i biernych stawów należą: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Specyfika rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych wynika ze stale postępującego procesu (o większym lub mniejszym nasileniu), zmian destrukcyjnych umiejscowionych w wielu odcinkach narządu ruchu (o różnym stopniu zawansowania), bólu, osłabienia i destrukcji więzadeł, mięśni, kości i chrząstki. Zmiany te prowadzą do narastającego kalectwa. U chorych obserwuje się często brak akceptacji zaistniałej sytuacji i trudności w integracji społecznej [2, 3].
Proces zapalny powoduje zmiany struktury i kształtu szkieletu obejmujące staw (obrzęk i wysięk, przerost błony maziowej, przykurcz i niestabilność), chrząstkę (destrukcja), więzadła (rozluźnienie, zerwanie i skrócenie), mięśnie (zaniki pierwotne i wtórne), kości (ubytek masy i zaburzenia struktury). Obserwuje się wtórne zmiany przeciążeniowe w sąsiednich odcinkach narządu ruchu, poza stawem objętym ostrym procesem [4].
Kompleksowa rehabilitacja jest uzależniona od stanu biomechanicznego i funkcjonalnego, wynikającego z zaistniałych zmian. Musi być rozpoczęta od początku choroby, ma działanie lecznicze i profilaktyczne. Daje to większy kapitał wydolności funkcjonalnej przy kolejnym zaostrzeniu choroby. W przypadku zmian wielomiejscowych usprawnianie należy rozpocząć od stawów mających kluczowe znaczenie dla sprawności funkcjonalnej [5].
Ustalenie programu rehabilitacji jest trudne z uwagi na wielomiejscowe zmiany o różnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego, powodującego zaburzenia funkcji, które zmieniają się przy kolejnym rzucie choroby. Dlatego, ustalając program usprawniania, dąży się do przywrócenia sprawności sprzed kolejnego rzutu, skompensowania utraconej sprawności i nauczenia wykonywania codziennych czynności, uwzględniając ograniczone możliwości funkcjonalne chorego.
W przebiegu chorób reumatoidalnych zmiany w obrębie stawów są wielomiejscowe. Stanowi to duży problem w ułożeniu programu rehabilitacji, gdyż na zmiany zaistniałe wcześniej nakładają się nowe zmiany, powstałe w czasie zaostrzenia choroby.
Organizm chorego w dążeniu do zachowania równowagi i możliwości wykonywania codziennych zadań często wytwarza nie zawsze korzystne mechanizmy zastępcze – kompensacyjne. Jednym z podstawowych zadań rehabilitacji jest odpowiednie sterowanie kompensacją. Występują dwa rodzaje kompensacji: zewnętrzna i wewnętrzna.
Kompensacja zewnętrzna polega na użyciu dodatkowych środków, takich jak kule, obcasy, krzesła, wózki inwalidzkie, przedmioty umożliwiające wykonywanie czynności życia codziennego.
Kompensacja wewnętrzna, siłami własnego ustroju, niekontrolowana w przypadku chorych z chorobami reumatoidalnymi jest zwykle niewłaściwa. Kontrolowana i sterowana przez nas w bardzo ograniczonym zakresie, polega na wykorzystaniu innych stawów, wzmocnieniu grup mięśniowych lub zmianie techniki ruchu.
Przykładem na kompensację w chorobach zapalnych stawów może być skrócenie kończyny wynikające z uszkodzenia stawu kolanowego. W celu zachowania równowagi ciała skrócona kończyna jest ustawiana w zgięciu podeszwowym w stawie skokowym, koślawości w stawie kolanowym, przywiedzeniu w stawie biodrowym, miednica pochyla się wtedy w stronę skróconej kończyny, następuje skrzywienie kręgosłupa. Takie ustawienie jest powodem przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, skokowych, kolanowych, biodrowych, krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Ten rodzaj kompensacji wewnętrznej przy wielomiejscowych zmianach w przebiegu procesu reumatoidalnego nie jest wskazany. Właściwym postępowaniem jest wyrównanie skrócenia podwyższonym obcasem, czyli kompensacja zewnętrzna.
W przypadku dysfunkcji stawów w obrębie kończyny dolnej konieczne jest sterowanie kompensacją zewnętrzną, polegające na użyciu kuli łokciowej. Zjawisko to można wytłumaczyć prawami mechaniki – dźwigni dwustronnej (gdzie siła x ramię po obu stronach ramienia dźwigni muszą stanowić tę samą wartość). W trakcie chodu środek ciężkości ciała jest przesuwany z jednej kończyny na drugą, zmienia się ramię dźwigni i tym samym obciążenie stawów. Rozważając ten układ dźwigniowy na przykładzie stawu biodrowego, okazuje się, że w fazie podporu jednonożnego obciążenie tego stawu jest ok. 4 razy większe niż masa ciała. Zalecenie odciążenia stawu kulą łokciową po stronie zdrowej, 4-krotnie zmniejsza obciążenie.
Aby zmniejszyć ból w trakcie podporu jednonożnego, środek ciężkości jest przenoszony nad ten staw, co objawia się dużym wychyleniem bocznym tułowia przy każdym kroku, prowadząc również do przeciążenia stawów położonych powyżej i poniżej. Korzystną kompensacją zewnętrzną będzie użycie kuli łokciowej po stronie zdrowej kończyny, która nie tylko odciąży chory staw, ale również poprawi stereotyp chodu.
We wszystkich strukturach składających się na narząd ruchu, poza chrząstką stawową, znajdują się czuciowe zakończenia bólowe. Mediatory, uwalniane podczas zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu, dlatego w przebiegu chorób reumatoidalnych ból o różnym stopniu nasilenia jest stałym objawem. Silny i przewlekły ból prowadzi do amnezji ruchowej w wyniku długotrwałego ubytku czynności mięśni. Chorzy w obawie przed bólem odmawiają współpracy, co pogłębia deficyty ruchowe.
W ucieczce przed bólem często dochodzi do powstania i utrwalania deformacji stawu. Dobrym przykładem jest staw kolanowy. Stan zapalny i zwiększający się wysięk jest powodem rozciągania torebki stawowej i drażnienia umiejscowionych w niej receptorów bólowych. Aby zwiększyć swoją pojemność, staw kolanowy ustawia się w zgięciu. Konsekwencją takiego ustawienia, utrzymującego się przez dłuższy czas, jest przykurcz części tylnej torebki stawowej, mięśni zginaczy oraz więzadeł pobocznych i krzyżowych (położonych wewnątrz stawu kolanowego), co jest powodem przykurczu zgięciowego kolana.
Szczególne niekorzystne dla funkcji kolana jest skrócenie, pogrubienie i brak elastyczności więzadła krzyżowego przedniego. Powstaje wówczas przykurcz w rotacji zewnętrznej, dający obraz kliniczny rzekomej koślawości kolana. Właściwym postępowaniem jest jak najszybsza ewakuacja wysięku, podanie do stawu leku przeciwzapalnego oraz wdrożenie postępowania usprawniającego, likwidującego przykurcz i zapobiegającego jego nawrotowi.
Prawidłową funkcję narządu ruchu określają zakres ruchu, siła mięśni i sterowanie ruchami. Zakres ruchu jest uwarunkowany budową powierzchni stawowych oraz układem przestrzennym części miękkich. Zmiany prowadzą do uszkodzenia chrząstki, nasad, więzadeł (przykurcze, rozluźnienie, zerwanie), ścięgien (rozluźnienie, zerwanie) i torebki stawowej (przykurcz) oraz zaników mięśniowych.
Wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia stawu (wg Seyfrieda). Podział ten jest szczególnie użyteczny w planowaniu rehabilitacji stawów kolanowych [5]:
• I stopień uszkodzenia – chory wykonuje ruch czynny w pełnym zakresie, z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego. Ruch jest płynny, niebolesny. Zaleca się ćwiczenia z połową maksymalnego oporu;
• II stopień uszkodzenia – ruch czynny jest w pełnym zakresie. Włączenie oporu powoduje ból, zmniejsza zakres ruchu i zaburza jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu stawu z oporem dla mięśni;
• III stopień – pełen zakres ruchów możliwy jest jedynie w odciążeniu. Pokonanie ciężaru własnej kończyny ogranicza zakres ruchu i jego płynność, powoduje ból. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu;
• IV stopień – ruch w odciążeniu jest bolesny, ograniczony, zaburzona jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w zachowanym zakresie ruchów.
W I i II stopniu uszkodzenia stawu chory może być leczony zachowawczo, w III i IV stopniu przeważnie wymaga leczenia operacyjnego.
Chrząstka stawowa nie ma własnych naczyń, jest odżywiana dzięki ruchowi, dlatego bez względu na stopień uszkodzenia wskazane są ćwiczenia stawów w możliwie pełnym zakresie, szczególnie tych, które wymagają odciążenia.
W chorobach reumatoidalnych rehabilitacja ma za zadanie zapobiegać deformacjom i korygować istniejące oraz wyrobić właściwe mechanizmy kompensacyjne. Zakres leczenia usprawniającego zależy od aktywności choroby, dynamiki (szybkości narastania zmian), wieku chorego, stopnia i miejsca uszkodzenia stawu.
Możliwość przenoszenia obciążeń zależy od cech anatomicznych stawu. Do elementów statycznych i kinematyczno-dynamicznych stawów zalicza się:
• mięśnie – np. biodro (wartość statyczna i dynamiczna stawu zależy od siły i wytrzymałości mięśni); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), ćwiczeniach w odciążeniu (odżywianie chrząstki i utrzymanie zakresu ruchów), wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu);
• więzadła, torebka stawowa – np. kolano (wartość statyczna i dynamiczna zależy od długości, ciągłości i elastyczności więzadeł); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), przywróceniu stabilności (stabilizator, operacja), ćwiczeniach w odciążeniu, wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu).
Osłabienie siły mięśniowej jest zwykle wtórne, na skutek nieczynności spowodowanej zmianami anatomicznymi i bólem. Osłabienie mięśni prowadzi również do zmniejszonej wydolności statyczno-dynamicznej i odporności na obciążenia układu kostnego [5, 6].
W przebiegu chorób reumatoidalnych dochodzi do powstania osteoporozy, polegającej na zmniejszeniu masy i obniżeniu wytrzymałości mechanicznej kości. Powodem jest proces zapalny toczący się w ustroju, leczenie farmakologiczne (szczególnie steroidy), brak prawidłowego obciążania szkieletu.
W przypadku osłabienia chrząstki stawowej, kości i struktur więzadłowych usprawnianie powinno zawierać właściwy dobór ćwiczeń. Ćwiczenia zbyt intensywne mogą uszkadzać chrząstkę, rozluźniać lub nawet zerwać więzadła i ścięgna, doprowadzić do złamania kości, a za mało intensywne pogłębią zaniki mięśniowe i będą sprzyjały ubytkowi kości.
Postępowanie kompleksowe w przebiegu chorób reumatoidalnych, polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia farmakologicznego (np. leki modyfikujące proces zapalny, immunosupresyjne, cytostatyki, NLPZ, steroidy) i rehabilitacji [5, 7].
U wielu chorych wskazane jest leczenie ortopedyczne, którego zadaniem jest zahamowanie zmian destrukcyjnych, przywrócenie funkcji stawów i kończyn, ułatwienie pielęgnacji najciężej chorych. Metody leczenia operacyjnego można podzielić na dwie grupy: zapobiegawcze i korekcyjno-rekonstrukcyjne [6].
Operacje zapobiegawcze mają na celu ochronę stawu przed zniszczeniem i zniekształceniem (synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, wydłużenie lub przemieszczenie ścięgna, przecięcie lub uwolnienie torebki stawowej). Spośród tych zabiegów szczególne znaczenie ma usunięcie błony maziowej, przez co można ochronić przed destrukcją chrząstkę stawową i ścięgna oraz znacznie zmniejszyć ból.
Zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne są wykonywane w przypadku rozległej destrukcji i zniekształcenia stawu, a w konsekwencji znacznego ubytku funkcji (osteotomie, artrodezy, resekcje plastyczne, endoplastyki).
Ból wynikający z zapalenia stawów jest powodem zwiększonego napięcia mięśni, które prowadzi do przeciążenia elementów czynnych i biernych stawów. Przeciążenie powoduje uszkodzenie tkanek i zapalenie. Uwalniane mediatory zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu. W ten sposób powstaje błędne koło, czyli ból – zwiększone napięcie mięśni – przeciążenie – ból [8–11].
Warunkiem uzyskania poprawy jest jednoczesne działanie przeciwbólowe, regulujące napięcie mięśni i odciążające poprzez zastosowanie następujących form rehabilitacji: fizykoterapii, kinezyterapii oraz zaopatrzenia ortopedycznego [5, 12].
Zadaniem kinezyterapii w chorobach reumatoidalnych jest odżywienie chrząstki stawowej i zwiększenie zakresu ruchów (np. ćwiczenia bierne, samowspomagane, czynne wolne, w odciążeniu, z oporem), likwidacja przykurczów (np. wyciągi, mobilizacje technikami manualnymi), przywrócenie prawidłowej pracy mięśni (ćwiczenia izometryczne mięśni, z oporem), ćwiczenia w wodzie oraz użycie nowych technik fizjoterapeutycznych, takich jak PNF, stretching oraz różne techniki mieszczące się w zakresie medycyny manualnej.
Właściwie dobrana kinezyterapia tworzy nowe wzorce ruchowe i, wykorzystując możliwości właściwej kompensacji, przywraca utracone funkcje stawów i kończyn [2, 13–15].
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii. Fizykoterapia ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i reguluje napięcie mięśni. Do zabiegów najsilniej działających przeciwbólowo zalicza się krioterapię (miejscową, ogólnoustrojową), przezskórną elektrostymulację nerwów (TENS), laseroakupunkturę. Z dobrym skutkiem stosuje się również elektroterapię (stymulacja, DD, galwanizacja, interdyn), pole magnetyczne, laser oraz hydroterapię (masaż: podwodny, wirowy, perełkowy, aquavibron), masaż ręczny (tkanek miękkich) [8, 12, 15, 16].
Zadaniem zaopatrzenia ortopedycznego jest zmniejszenie bólu, odciążenie, stabilizacja, zapobieganie upadkom, wczesne uruchomienie po zabiegach operacyjnych.
Temu celowi służą kule, laski, balkoniki, gorsety (lewetta), kołnierz odciążający, stabilizatory, buty ortopedyczne, wkładki. Szczególną rolę w chorobach reumatycznych odgrywają ortezy, stosowane w deformacjach ręki reumatoidalnej. Ortezy są wykonywane z materiału termoplastycznego, indywidualnie dla każdego chorego. Pełnią funkcję zarówno zapobiegawczą, jak i leczniczą dla istniejących deformacji.
U osób z zaawansowanymi zmianami często niezbędne jest używanie przedmiotów ułatwiających wykonywanie czynności codziennych (np. pogrubienie uchwytów – trzonek noża) oraz dostosowanie mieszkania czy stanowiska pracy do mniejszych możliwości ruchowych chorego [12].
Przewlekły ból, zmiany postępujące w obrębie stawów, ograniczające w coraz większym zakresie możliwości nie tylko pracy zawodowej, ale również samoobsługi, stają się przyczyną braku akceptacji choroby oraz własnego wyglądu i prowadzą często do obniżonego nastroju, a nawet depresji u chorych. Jednym z zadań kompleksowej rehabilitacji jest spowodowanie równowagi między malejącą sprawnością i rosnącymi potrzebami. Temu celowi służy rehabilitacja zawodowa (przystosowanie stanowiska pracy, przekwalifikowanie), likwidacja barier architektonicznych w mieszkaniu (np. przystosowanie kuchni, łazienki) i w środowisku zewnętrznym (np. likwidacja progów, krawężników, podjazdy i windy w budynkach użyteczności publicznej).
Leczenie chorych na choroby reumatyczne wynikające z zaburzeń immunologicznych, z uwagi na złożoność procesu chorobowego, jest wieloletnie, wielokierunkowe i musi być prowadzone systematycznie. Wymaga współpracy wielu specjalistów pod kierunkiem reumatologa i specjalisty rehabilitacji medycznej. Plan kompleksowego leczenia chorych opracowywany jest indywidualnie i uwzględnia leczenie farmakologiczne i postępowanie usprawniające.
Rehabilitacja chorych z chorobami reumatoidalnymi jest elementem kompleksowego leczenia prowadzonego do końca życia, jest szczególnie ważna w pierwszym okresie choroby, w którym nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian. Wymaga wielokrotnej modyfikacji, podobnie jak leczenie farmakologiczne.
autorzy: Krystyna Księżopolska-Orłowska, Olga Krasowicz-Towalska, Zbigniew Wroński
Protezy
RODZAJE ENERGII WYKORZYSTYWANYCH W PROTEZACH:
1) sterowanie bierne (najprostszym sposobem rozwierania haka lub palców ręki protezowej, stosowanym w protezach u małych dzieci oraz u osób nie mogących korzystać z zawieszania sterującego, jest pomoc drugiej ręki)
2) sterowanie czynne (kinetyczne)- odtwarzają one funkcje amputowanej kończyny w stopniu odpowiednim do sprawności ogólnej i aktywności człowieka
a. siła mięśniowa (odbywa się to za pośrednictwem linki sterującej); najpowszechniej używane źródło energii ruchowej
b. bezpośrednie mechaniczne przeniesienie na rękę protezową lub hak energii kinetycznej kurczącego się mięśnia)- rzadko stosowane
c. sterowanie bioelektryczne- polega na przetwarzaniu sygnałów mioelektrycznych, powstających wokół kurczącego się mięśnia, i wykorzystywaniu ich do sterowania ruchami ręki protezowej, zasilanej energią elektryczną.. Źródłem energii jest mała bateria ogniw o napięciu 12V.
Zalety: - szybkość reakcji na fizjologiczny bodziec ruchowy
- poprawa komfortu ogólnego
- estetyczny wygląd
Wady - zwiększona masa ogólna
- pogorszenie komfortu kikuta
- ograniczenie ruchów stawu łokciowego w związku ze specjalnymi wymogami dostosowania leja
- większa podatność na wszelkie uszkodzenia mechaniczne
BUDOWA PROTEZY GOLENI:
lej kikutowy
stopa protezowa
część goleniowa spełniająca rolę łącznika
PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa
konstrukcja rurowa nośna
miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni
BUDOWA PROTEZY UDA
lej kikutowy
lej zewnętrzny
staw kolanowy protezy
część goleniowa
stopa
BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy
ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS
RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe
ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne
ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU
A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy
RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne
supinująca CAMPBELLA
unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy
pronujące
wyrównawcze
uzupełniające długość stopy
unieruchamiające
amortyzujące
czynnościowe
drażniące (SPITZY’EGO)
- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące
Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka
RUCHY CHWYTNE RĘKI
a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny
PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna
BUDOWA PROTEZY GOLENI:
1. lej kikutowy
2. stopa protezowa
3. część goleniowa spełniająca rolę łącznika
PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa
1. konstrukcja rurowa nośna
2. miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni
BUDOWA PROTEZY UDA
1. lej kikutowy
2. lej zewnętrzny
3. staw kolanowy protezy
4. część goleniowa
5. stopa
BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy
ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS
RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe
ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne
ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU
A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy
RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne
1. supinująca CAMPBELLA
2. unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy
3. pronujące
4. wyrównawcze
5. uzupełniające długość stopy
6. unieruchamiające
7. amortyzujące
8. czynnościowe
9. drażniące (SPITZY’EGO)
- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące
Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka
RUCHY CHWYTNE RĘKI
a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny
PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna
ZAOPATRZENIA ORTOTYCZNE KRĘGOSŁUPA
Stabilizacja szyjnej części kręgosłupa
- kołnierz SCHANTZA
- kołnierz typu CAMP
- kołnierz z ujęciem gorsetowym typu FLORIDA
Część piersiowo- lędzwiowa
- gorset szkieletowy z podpaszkami
a. szkieletowy
b. doniczkowy
- gorset JEVETTA
- sznurówka gorsetowa HOFMANA
- sznurówka gorsetowa WILLIAMSA
- gorset MILWAUKEE (?)
- gorset BOSTOŃSKI (?)
U DZIECI:
(korekcja bocznego skrzywienia kręgosłupa)
- szelki KALLBISA
- łóżeczko ZIMMERA
1) sterowanie bierne (najprostszym sposobem rozwierania haka lub palców ręki protezowej, stosowanym w protezach u małych dzieci oraz u osób nie mogących korzystać z zawieszania sterującego, jest pomoc drugiej ręki)
2) sterowanie czynne (kinetyczne)- odtwarzają one funkcje amputowanej kończyny w stopniu odpowiednim do sprawności ogólnej i aktywności człowieka
a. siła mięśniowa (odbywa się to za pośrednictwem linki sterującej); najpowszechniej używane źródło energii ruchowej
b. bezpośrednie mechaniczne przeniesienie na rękę protezową lub hak energii kinetycznej kurczącego się mięśnia)- rzadko stosowane
c. sterowanie bioelektryczne- polega na przetwarzaniu sygnałów mioelektrycznych, powstających wokół kurczącego się mięśnia, i wykorzystywaniu ich do sterowania ruchami ręki protezowej, zasilanej energią elektryczną.. Źródłem energii jest mała bateria ogniw o napięciu 12V.
Zalety: - szybkość reakcji na fizjologiczny bodziec ruchowy
- poprawa komfortu ogólnego
- estetyczny wygląd
Wady - zwiększona masa ogólna
- pogorszenie komfortu kikuta
- ograniczenie ruchów stawu łokciowego w związku ze specjalnymi wymogami dostosowania leja
- większa podatność na wszelkie uszkodzenia mechaniczne
BUDOWA PROTEZY GOLENI:
lej kikutowy
stopa protezowa
część goleniowa spełniająca rolę łącznika
PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa
konstrukcja rurowa nośna
miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni
BUDOWA PROTEZY UDA
lej kikutowy
lej zewnętrzny
staw kolanowy protezy
część goleniowa
stopa
BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy
ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS
RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe
ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne
ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU
A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy
RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne
supinująca CAMPBELLA
unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy
pronujące
wyrównawcze
uzupełniające długość stopy
unieruchamiające
amortyzujące
czynnościowe
drażniące (SPITZY’EGO)
- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące
Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka
RUCHY CHWYTNE RĘKI
a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny
PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna
BUDOWA PROTEZY GOLENI:
1. lej kikutowy
2. stopa protezowa
3. część goleniowa spełniająca rolę łącznika
PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa
1. konstrukcja rurowa nośna
2. miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni
BUDOWA PROTEZY UDA
1. lej kikutowy
2. lej zewnętrzny
3. staw kolanowy protezy
4. część goleniowa
5. stopa
BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy
ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS
RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe
ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne
ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU
A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy
RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne
1. supinująca CAMPBELLA
2. unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy
3. pronujące
4. wyrównawcze
5. uzupełniające długość stopy
6. unieruchamiające
7. amortyzujące
8. czynnościowe
9. drażniące (SPITZY’EGO)
- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące
Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka
RUCHY CHWYTNE RĘKI
a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny
PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna
ZAOPATRZENIA ORTOTYCZNE KRĘGOSŁUPA
Stabilizacja szyjnej części kręgosłupa
- kołnierz SCHANTZA
- kołnierz typu CAMP
- kołnierz z ujęciem gorsetowym typu FLORIDA
Część piersiowo- lędzwiowa
- gorset szkieletowy z podpaszkami
a. szkieletowy
b. doniczkowy
- gorset JEVETTA
- sznurówka gorsetowa HOFMANA
- sznurówka gorsetowa WILLIAMSA
- gorset MILWAUKEE (?)
- gorset BOSTOŃSKI (?)
U DZIECI:
(korekcja bocznego skrzywienia kręgosłupa)
- szelki KALLBISA
- łóżeczko ZIMMERA
NDT - Bobath
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
Udar mózgu - pojęcie ogólne ( kliniczne) określające każde nagłe wystąpienie mózgowych objawów ogniskowych wywołanych niedostatecznym krążeniem mózgowym powstałym z przyczyn miejscowych lub ogólnych.
W ostatnich latach problem chorób naczyniowych mózgu staje się przedmiotem wielu badań, poszukiwań metod leczenia jak również zmniejszenie ryzyka ich występowania. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już od 1974 roku prowadzi badania nad chorobami układu krążenia, a celem tych badań jest zwalczenie trzech najważniejszych czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Można przytaczać wiele danych statystycznych oraz próbować porównywać, na którym miejscu pod względem występowania można umieścić udary. Jednak najważniejsze jest to, że choroby naczyniowe mózgu to duży problem społeczny i ekonomiczny. Polly Laidler podaje dane statystyczne opracowane w Stanach Zjednoczonych. Podaje się, ze w tym kraju 794 osoby na 100 tyś. Mieszkańców przechodzi ostry udar mózgowy, co sprawia, że społeczeństwo amerykańskie kosztuje to ponad 7 bilionów dolarów rocznie. W tę kwotę wlicza się koszty leczenia, koszty zakładów leczniczych oraz utratę miejsca pracy, spowodowaną inwalidztwem. Badania wykazują również, że pacjenci po udarze mózgu wymagają więcej krótkotrwałych pobytów w szpitalu niż to jest w przypadku innych jednostek chorobowych.
W Polsce pewnie nikt nie stara się prowadzić tak szerokich spekulacji i badań na temat strat poniesionych na wskutek chorób naczyniowych, ale przy obecnym stanie Służby Zdrowia w naszym kraju te straty muszą być ogromne. Wszystkie dokładne analizy wskazują, że problem leczenia, a zwłaszcza rehabilitacji powinien stać się kluczowym przedmiotem znalezienia sposobów opóźniania lub zapobiegania rozwojowi inwalidztwa poudarowego w naszym kraju. Musimy dążyć do poszukiwania metod rehabilitacji, które będą uwzględniać pielęgnację, opiekę prewencyjną, będą podnosić jakość życia pacjenta. Należy pamiętać, że udar mózgu to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale również zaburzenia o charakterze poznawczym (percepcja, sensoryka), zaburzenia mowy, problemy z połykaniem. W wielu przypadkach stosując rehabilitację zapominamy o tych objawach. Polly Laidler bardzo odważnie pisze, że: „większość przewlekłych niedołężności związanych z udarem jest nabyta w wyniku tradycyjnego postępowania i doktrynalnych technik (np. arbitralne przyjmowanie założeń teoretycznych, bez względu na ich wykonalność lub skutki)”. Trudno nie zgodzić się z tą opinią przyglądając się na system oddziaływań, jaki stosowany jest do pacjenta udarowego przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeutów oraz nieuświadomioną rodzinę. To właśnie ta grupa osób łącznie z logopedą i psychologiem powinna tworzyć grupę wzajemnie wspierającą się w dążeniu do zapobiegania rozwojowi, nie zawsze nieuchronnego, wymagającego stałej opieki inwalidztwa poudarowego. Na świecie już od wielu lat stosowana jest z dużym powodzeniem koncepcja pracy opracowana w latach czterdziestych nazwana NDT – Bobath. Twórcami tej koncepcji byli dr Berta i Karel Bobath Czesi mieszkający w Londynie. Opracowali oni metodę o charakterze neurorozwojowym, a bazą do jej stosowania jest doskonała znajomość rozwoju neurofizjologicznego człowieka.
Berta i Karel Bobath opracowali swoją metodę po szczegółowej analizie terapii dzieci z porażeniem mózgowym. Karel jako neurofizjolog zaobserwował, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych dziecka jest zdeterminowany, co może spowodować pewne nieprawidłowości rozwojowe. Dlatego też zaczęto tak prowadzić terapie, aby zbliżać się po przez torowanie nerwowo-mięśniowe do normalnego fizjologicznego rozwoju dziecka.
Koncepcja w raz z upływem czasu się rozwijała, a największe zastosowanie znalazła w przypadku rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Po kilku latach uznano, że metoda ta odpowiednio opracowana i zróżnicowana może być z powodzeniem zastosowana u dorosłych z neurogennymi zaburzeniami ruchu o charakterze zapalnym, zwyrodnieniowym czy urazowym. Największe zastosowanie znalazła jednak w przypadku rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Koncepcja Bobath to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami CUN rozwiązująca problemy i zaburzenia funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego. W koncepcji kładzie się szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Przez różne oddziaływania dąży się do wyhamowywania reakcji nieprawidłowych. Koncepcja Bobath zwraca uwagę na konieczność prawidłowych zgodnych z fizjologią oddziaływań od samego początku choroby. Już na intensywnej terapii wszystkie oddziaływania lekarskie, pielęgniarskie oraz fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane tak, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie ułożenie, organizacja sali chorych, oddziaływania przy pacjencie muszą być wykonywane zgodnie z zasadami koncepcji Bobath. Jest to bardzo ważne, ponieważ badania przeprowadzone prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) mówią, że 70 % bolesnych barków w udarach mózgowych powstaje na wskutek nieprawidłowej pielęgnacji pacjenta. Również we wczesnej fazie po udarze możemy obserwować narastanie tonusu mięśniowego w kierunku, hipertonusu (spastyczność). Nieprawidłowe zachowania w czasie pielęgnacji, badania czy oddziaływań fizjoterapeutycznych w tym okresie mogą bardzo utrwalać patologię, z którą w późniejszym okresie będzie trudno walczyć. Dlatego też już w tym momencie bardzo ważne jest torowanie pozytywnych wzorców postawnych i ruchowych, wykorzystując różnorodne wypróbowane zasady należące do koncepcji NDT.
Koncepcja Bobath zakłada współpracę temu złożonego z rodziny, lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa oraz ergoterapeuty. Działanie takiego Temu pozwala na stosowanie prawidłowych oddziaływań przez 24 godziny. Wówczas pacjent może być usprawniany jako cały człowiek. Rodzina jest dokładnie informowana, w jaki sposób należy postępować z pacjentem w czasie odwiedzin w szpitalu czy w sytuacjach życia codziennego w domu. Należy pamiętać, że nawet najlepsza metoda usprawniania, choć stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest w stanie wygrać z dziesięciogodzinnym trybem utrwalania patologii w dniu codziennym. Dlatego tak istotna w okresie po szpitalnym jest rola rodziny oraz osób przebywających, na co dzień z pacjentem. Terapeuci koncepcji Bobath muszą bardzo dobrze umieć analizować normalny fizjologiczny ruch człowieka. Muszą znać podstawy anatomii i neurofizjologii. Również bardzo ważna jest znajomość rozwoju neurofizjologicznego dzieci. Pracując nad normalizacją napięcia mięśniowego bardzo ważna jest wiedza neurofizjologiczna, pewne umiejętności techniczne oraz zdolność wczuwania się w sytuację ruchową (empatia). Bobath w wielu przypadkach, a zwłaszcza przy normalizacji napięcia mięśniowego, zwraca uwagę na konieczność stosowania pracy nonwerbalnej (bez stymulacji głosowej). Nonwerbalne poruszanie pacjenta to bardzo duża umiejętność terapeutyczna. Koncepcja NDT Bobath uczy jak poruszać, jak pielęgnować, jak karmić i jak postępować przez 24 godziny z pacjentem, który doznał uszkodzenia w CUN. Jest koncepcją, która nie określa sztywnych ram terapii i jest podatna na ciągłe polepszanie i modyfikowanie oddziaływań tak, aby osiągać zadawalający dla pacjenta efekt. W roku 2002 odbył się w Krakowie w siedzibie firmy Reha-Plus Edukacja, pierwszy kurs podstawowy NDT Bobath dla pacjentów dorosłych, uznany przez IBITA (International Bobath Instruktors Training association). IBITA powstała w roku 1984, a celem tej organizacji jest szkolenie obecnych instruktorów, szkolenie i uznawanie przyszłych instruktorów oraz ustalanie statutów i wytycznych dotyczących nauczania koncepcji Bobath na całym świecie. Kursy NDT-Bobath, organizowane przez Reha-Plus Edukacja odpowiadają wymogom IBITA. Po ukończeniu kursu podstawowego (110 godzin zegarowych) uczestnik potrafi rozpoznać i zanalizować sensomotoryczne problemy dorosłych pacjentów z hemiplegią i hemiparezą. Potrafią zaplanować, przeprowadzić, skontrolować i dopasować zabieg zgodnie z założeniami koncepcji Bobath. Uczestnicy kursu są uczeni jak dokładnie i precyzyjnie przeprowadzić facilitację rożnych pozycji i ruchów, jak dopasowywać terapię do potrzeb pacjenta i jego codziennych problemów, jak argumentować swoje postępowanie w interdyscyplinarnym temie terapeutycznym. Kursy są prowadzone dla fizjoterapeutów, ergoterapeutów, lekarzy, logopedów, oraz personelu pielęgnacyjnego za zgodą kierownictwa kursu. Aby móc uczestniczyć w kursie należy przynajmniej mięć rok doświadczenia w pracy na oddziale neurologicznym, ponieważ praca praktyczna w czasie kursu odbywa się na sobie oraz pacjentach po przebytym udarze mózgu. W czasie kursu uczestnicy muszą przejść egzamin teoretyczny oraz praktyczny. Egzamin praktyczny jest formą prezentacji pracy z pacjentem, a teoretyczny odbywa się w formie testu. Pomiędzy jedną częścią kursu podstawowego, a drugą, jest przerwa kilku miesięcy. W tym czasie kursanci są zobligowani do pracy z pacjentami po udarze mózgu oraz muszą przygotować zadanie domowe. Zadanie domowe jest formą sprawdzenia umiejętności badania, zaplanowania terapii, przeprowadzenia terapii oraz pokazania wyników swojego oddziaływania ( dokumentacja w formie pisemnej, kasety wideo lub zdjęć). Po ukończeniu kursu w prawidłowym wymiarze czasowym oraz po spełnieniu wszystkich wymogów egzaminacyjnych przyznawany jest certyfikat IBITA, który upoważnia do pracy metodą NDT Bobath oraz daje uprawnienia do dalszego szkolenia w tej metodzie. Serdecznie zapraszam na kursy NDT Bobath organizowane przez Reha + Edukacja. Kursy prowadzą wysokiej klasy instruktorzy tacy jak: Elizabeth Burge, Benedikt Bomer, Luise-Ruth-Lapitc, oddelegowani przez IBITA. Kursy odbywają się w pomieszczeniach klimatyzowanych z pełnym wykorzystaniem najnowocześniejszych środków audiowizualnych. Kursy są przygotowane pod kątem teoretycznym i praktycznym. Odbywają się z udziałem pacjentów, co pozwala na natychmiastowe sprawdzenie wiedzy, jaką kursant posiadł w czasie szkolenia. W czasie kursu odbywają się prezentacje prowadzone przez instruktorów na pacjentach. Firma Reha+ gwarantuje wszystkie potrzebne pomoce oraz materiały do kursu. Kursanci są odpowiednio obsłużeni przez sprawnie działające biuro. Tego typu szkolenia podnoszą kwalifikacje fizjoterapeutów pozwalają gruntować wiedzę medyczną, dają wspaniały warsztat terapeutyczny, który bardzo jest ceniony przez pacjentów.
Z poważaniem Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath.
Autor: Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
Udar mózgu - pojęcie ogólne ( kliniczne) określające każde nagłe wystąpienie mózgowych objawów ogniskowych wywołanych niedostatecznym krążeniem mózgowym powstałym z przyczyn miejscowych lub ogólnych.
W ostatnich latach problem chorób naczyniowych mózgu staje się przedmiotem wielu badań, poszukiwań metod leczenia jak również zmniejszenie ryzyka ich występowania. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już od 1974 roku prowadzi badania nad chorobami układu krążenia, a celem tych badań jest zwalczenie trzech najważniejszych czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Można przytaczać wiele danych statystycznych oraz próbować porównywać, na którym miejscu pod względem występowania można umieścić udary. Jednak najważniejsze jest to, że choroby naczyniowe mózgu to duży problem społeczny i ekonomiczny. Polly Laidler podaje dane statystyczne opracowane w Stanach Zjednoczonych. Podaje się, ze w tym kraju 794 osoby na 100 tyś. Mieszkańców przechodzi ostry udar mózgowy, co sprawia, że społeczeństwo amerykańskie kosztuje to ponad 7 bilionów dolarów rocznie. W tę kwotę wlicza się koszty leczenia, koszty zakładów leczniczych oraz utratę miejsca pracy, spowodowaną inwalidztwem. Badania wykazują również, że pacjenci po udarze mózgu wymagają więcej krótkotrwałych pobytów w szpitalu niż to jest w przypadku innych jednostek chorobowych.
W Polsce pewnie nikt nie stara się prowadzić tak szerokich spekulacji i badań na temat strat poniesionych na wskutek chorób naczyniowych, ale przy obecnym stanie Służby Zdrowia w naszym kraju te straty muszą być ogromne. Wszystkie dokładne analizy wskazują, że problem leczenia, a zwłaszcza rehabilitacji powinien stać się kluczowym przedmiotem znalezienia sposobów opóźniania lub zapobiegania rozwojowi inwalidztwa poudarowego w naszym kraju. Musimy dążyć do poszukiwania metod rehabilitacji, które będą uwzględniać pielęgnację, opiekę prewencyjną, będą podnosić jakość życia pacjenta. Należy pamiętać, że udar mózgu to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale również zaburzenia o charakterze poznawczym (percepcja, sensoryka), zaburzenia mowy, problemy z połykaniem. W wielu przypadkach stosując rehabilitację zapominamy o tych objawach. Polly Laidler bardzo odważnie pisze, że: „większość przewlekłych niedołężności związanych z udarem jest nabyta w wyniku tradycyjnego postępowania i doktrynalnych technik (np. arbitralne przyjmowanie założeń teoretycznych, bez względu na ich wykonalność lub skutki)”. Trudno nie zgodzić się z tą opinią przyglądając się na system oddziaływań, jaki stosowany jest do pacjenta udarowego przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeutów oraz nieuświadomioną rodzinę. To właśnie ta grupa osób łącznie z logopedą i psychologiem powinna tworzyć grupę wzajemnie wspierającą się w dążeniu do zapobiegania rozwojowi, nie zawsze nieuchronnego, wymagającego stałej opieki inwalidztwa poudarowego. Na świecie już od wielu lat stosowana jest z dużym powodzeniem koncepcja pracy opracowana w latach czterdziestych nazwana NDT – Bobath. Twórcami tej koncepcji byli dr Berta i Karel Bobath Czesi mieszkający w Londynie. Opracowali oni metodę o charakterze neurorozwojowym, a bazą do jej stosowania jest doskonała znajomość rozwoju neurofizjologicznego człowieka.
Berta i Karel Bobath opracowali swoją metodę po szczegółowej analizie terapii dzieci z porażeniem mózgowym. Karel jako neurofizjolog zaobserwował, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych dziecka jest zdeterminowany, co może spowodować pewne nieprawidłowości rozwojowe. Dlatego też zaczęto tak prowadzić terapie, aby zbliżać się po przez torowanie nerwowo-mięśniowe do normalnego fizjologicznego rozwoju dziecka.
Koncepcja w raz z upływem czasu się rozwijała, a największe zastosowanie znalazła w przypadku rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Po kilku latach uznano, że metoda ta odpowiednio opracowana i zróżnicowana może być z powodzeniem zastosowana u dorosłych z neurogennymi zaburzeniami ruchu o charakterze zapalnym, zwyrodnieniowym czy urazowym. Największe zastosowanie znalazła jednak w przypadku rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Koncepcja Bobath to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami CUN rozwiązująca problemy i zaburzenia funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego. W koncepcji kładzie się szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Przez różne oddziaływania dąży się do wyhamowywania reakcji nieprawidłowych. Koncepcja Bobath zwraca uwagę na konieczność prawidłowych zgodnych z fizjologią oddziaływań od samego początku choroby. Już na intensywnej terapii wszystkie oddziaływania lekarskie, pielęgniarskie oraz fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane tak, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie ułożenie, organizacja sali chorych, oddziaływania przy pacjencie muszą być wykonywane zgodnie z zasadami koncepcji Bobath. Jest to bardzo ważne, ponieważ badania przeprowadzone prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) mówią, że 70 % bolesnych barków w udarach mózgowych powstaje na wskutek nieprawidłowej pielęgnacji pacjenta. Również we wczesnej fazie po udarze możemy obserwować narastanie tonusu mięśniowego w kierunku, hipertonusu (spastyczność). Nieprawidłowe zachowania w czasie pielęgnacji, badania czy oddziaływań fizjoterapeutycznych w tym okresie mogą bardzo utrwalać patologię, z którą w późniejszym okresie będzie trudno walczyć. Dlatego też już w tym momencie bardzo ważne jest torowanie pozytywnych wzorców postawnych i ruchowych, wykorzystując różnorodne wypróbowane zasady należące do koncepcji NDT.
Koncepcja Bobath zakłada współpracę temu złożonego z rodziny, lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa oraz ergoterapeuty. Działanie takiego Temu pozwala na stosowanie prawidłowych oddziaływań przez 24 godziny. Wówczas pacjent może być usprawniany jako cały człowiek. Rodzina jest dokładnie informowana, w jaki sposób należy postępować z pacjentem w czasie odwiedzin w szpitalu czy w sytuacjach życia codziennego w domu. Należy pamiętać, że nawet najlepsza metoda usprawniania, choć stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest w stanie wygrać z dziesięciogodzinnym trybem utrwalania patologii w dniu codziennym. Dlatego tak istotna w okresie po szpitalnym jest rola rodziny oraz osób przebywających, na co dzień z pacjentem. Terapeuci koncepcji Bobath muszą bardzo dobrze umieć analizować normalny fizjologiczny ruch człowieka. Muszą znać podstawy anatomii i neurofizjologii. Również bardzo ważna jest znajomość rozwoju neurofizjologicznego dzieci. Pracując nad normalizacją napięcia mięśniowego bardzo ważna jest wiedza neurofizjologiczna, pewne umiejętności techniczne oraz zdolność wczuwania się w sytuację ruchową (empatia). Bobath w wielu przypadkach, a zwłaszcza przy normalizacji napięcia mięśniowego, zwraca uwagę na konieczność stosowania pracy nonwerbalnej (bez stymulacji głosowej). Nonwerbalne poruszanie pacjenta to bardzo duża umiejętność terapeutyczna. Koncepcja NDT Bobath uczy jak poruszać, jak pielęgnować, jak karmić i jak postępować przez 24 godziny z pacjentem, który doznał uszkodzenia w CUN. Jest koncepcją, która nie określa sztywnych ram terapii i jest podatna na ciągłe polepszanie i modyfikowanie oddziaływań tak, aby osiągać zadawalający dla pacjenta efekt. W roku 2002 odbył się w Krakowie w siedzibie firmy Reha-Plus Edukacja, pierwszy kurs podstawowy NDT Bobath dla pacjentów dorosłych, uznany przez IBITA (International Bobath Instruktors Training association). IBITA powstała w roku 1984, a celem tej organizacji jest szkolenie obecnych instruktorów, szkolenie i uznawanie przyszłych instruktorów oraz ustalanie statutów i wytycznych dotyczących nauczania koncepcji Bobath na całym świecie. Kursy NDT-Bobath, organizowane przez Reha-Plus Edukacja odpowiadają wymogom IBITA. Po ukończeniu kursu podstawowego (110 godzin zegarowych) uczestnik potrafi rozpoznać i zanalizować sensomotoryczne problemy dorosłych pacjentów z hemiplegią i hemiparezą. Potrafią zaplanować, przeprowadzić, skontrolować i dopasować zabieg zgodnie z założeniami koncepcji Bobath. Uczestnicy kursu są uczeni jak dokładnie i precyzyjnie przeprowadzić facilitację rożnych pozycji i ruchów, jak dopasowywać terapię do potrzeb pacjenta i jego codziennych problemów, jak argumentować swoje postępowanie w interdyscyplinarnym temie terapeutycznym. Kursy są prowadzone dla fizjoterapeutów, ergoterapeutów, lekarzy, logopedów, oraz personelu pielęgnacyjnego za zgodą kierownictwa kursu. Aby móc uczestniczyć w kursie należy przynajmniej mięć rok doświadczenia w pracy na oddziale neurologicznym, ponieważ praca praktyczna w czasie kursu odbywa się na sobie oraz pacjentach po przebytym udarze mózgu. W czasie kursu uczestnicy muszą przejść egzamin teoretyczny oraz praktyczny. Egzamin praktyczny jest formą prezentacji pracy z pacjentem, a teoretyczny odbywa się w formie testu. Pomiędzy jedną częścią kursu podstawowego, a drugą, jest przerwa kilku miesięcy. W tym czasie kursanci są zobligowani do pracy z pacjentami po udarze mózgu oraz muszą przygotować zadanie domowe. Zadanie domowe jest formą sprawdzenia umiejętności badania, zaplanowania terapii, przeprowadzenia terapii oraz pokazania wyników swojego oddziaływania ( dokumentacja w formie pisemnej, kasety wideo lub zdjęć). Po ukończeniu kursu w prawidłowym wymiarze czasowym oraz po spełnieniu wszystkich wymogów egzaminacyjnych przyznawany jest certyfikat IBITA, który upoważnia do pracy metodą NDT Bobath oraz daje uprawnienia do dalszego szkolenia w tej metodzie. Serdecznie zapraszam na kursy NDT Bobath organizowane przez Reha + Edukacja. Kursy prowadzą wysokiej klasy instruktorzy tacy jak: Elizabeth Burge, Benedikt Bomer, Luise-Ruth-Lapitc, oddelegowani przez IBITA. Kursy odbywają się w pomieszczeniach klimatyzowanych z pełnym wykorzystaniem najnowocześniejszych środków audiowizualnych. Kursy są przygotowane pod kątem teoretycznym i praktycznym. Odbywają się z udziałem pacjentów, co pozwala na natychmiastowe sprawdzenie wiedzy, jaką kursant posiadł w czasie szkolenia. W czasie kursu odbywają się prezentacje prowadzone przez instruktorów na pacjentach. Firma Reha+ gwarantuje wszystkie potrzebne pomoce oraz materiały do kursu. Kursanci są odpowiednio obsłużeni przez sprawnie działające biuro. Tego typu szkolenia podnoszą kwalifikacje fizjoterapeutów pozwalają gruntować wiedzę medyczną, dają wspaniały warsztat terapeutyczny, który bardzo jest ceniony przez pacjentów.
Z poważaniem Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath.
Autor: Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath
Wpływ wybranych technik PNF na zmianę parametrów chodu u pacjentów z hemiplegią, z uwzględnieniem czasu włączenia rehabilitacji.
Na podstawie artykułu Ray-Yau Wang pt.: „Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration.” Physical Therapy. 1994; 74, 12: 1108-1115
Zaburzony chód pacjentów z niedowładem połowiczym jest wynikiem upośledzenia koordynacji ruchów naprzemiennych oraz napięcia posturalnego. Naturalne ruchy naprzemienne w obrębie miednicy zastępowane są przez wzorce patologiczne, uniemożliwiające chorym prawidłowe wykonanie zarówno fazy obciążania, jak i fazy przenoszenia strony bezpośrednio zajętej. Krok ulega skróceniu, chód staje się wolniejszy i asymetryczny.
Praca fizjoterapeuty usprawniającego chorych z niedowładem połowiczym w dużej mierze skoncentrowana jest na przywróceniu choremu zdolności do samodzielnego poruszania się. Spośród wielu technik terapeutycznych stosowanych do nauki i korekcji chodu coraz powszechniej wykorzystuje się techniki opisywane przez koncepcję PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). W opisywanych badaniach autor przedstawił wpływ technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę takich parametrów chodu jak szybkość i tempo. Zbadał skuteczność technik PNF zarówno w odniesieniu do pacjentów będących krótko po incydencie zawałowym-poniżej 6 miesięcy (średnio: 4,4 miesiąca), jak i długo po nim-powyżej 12 miesięcy (średnia 15,4 miesiąca). Do badań zakwalifikowano pacjentów z prawidłową kinestezją biodra, kolana i stawu skokowego zdolnych do pokonania dystansu 18,3 m (czyli 60 stóp) bez asekuracji, u których nie stosowano wcześniej terapii metodą PNF.
Wykonano 12 spotkań terapeutycznych (3 razy w tygodniu), trwających pół godziny. W terapii wykorzystywano trzy techniki PNF: Rytmiczne Pobudzanie Ruchu, Kombinację Skurczów Izotonicznych oraz Dynamiczną Zwrotność Ciągłą. Każdą z technik stosowano przez 10 minut pracując nad elewacją przednią i depresją tylną miednicy w leżeniu bokiem.
Przypomnę, że Rytmiczne Pobudzanie Ruchu to technika agonistyczna wykonywana w czterech fazach: biernej (pacjent jest rozluźniony, mentalnie uczestniczy w ćwiczeniu), ruchu wspomaganego (pacjent pomaga terapeucie), ruchu przeciwko oporowi terapeuty oraz samodzielnego wykonania ruchu przez pacjenta. Technika ma na celu regulację tempa i rytmu ruchu, pomaga zainicjować ruch, uczy ruchu i wyrabia jego automatyzm, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa zakres ruchu i rozluźnia pacjenta. Kombinacja Skurczów Izotonicznych jako kolejna technika PNF wykorzystywana w omawianym eksperymencie również należy do technik agonistycznych. Wykorzystuje ona pracę statyczną i dynamiczną mięśni, zarówno w skurczu koncentrycznym, jak i ekscentrycznym. Jej celem jest poprawa: koordynacji inter- i intramięśniowej, wytrzymałości i siły mięśni oraz ekscentrycznej kontroli ruchu. Ostatnia z wykorzystywanych technik PNF to Dynamiczna Zwrotność Ciągła, która należy do technik antagonistycznych. Oznacza to, iż stanowi ona trening dla agonistów i antagonistów danego ruchu. W przypadku tej techniki obie grupy mięśniowe pracują w skurczu koncentrycznym. Technika poprawia koordynację mięśniową, zwiększa ich siłę i wytrzymałość, poprawia zakres ruchu i reguluje napięcie mięśniowe.
W opisywanym eksperymencie pacjent leżał na boku pośrednio zajętym z ugiętymi biodrami pod kątem 100° i kolanami 45°, szyja oparta była na poduszce i znajdowała się w pozycji 30° zgięcia. Każdą z omawianych technik terapeuci wykonywali przez 10 minut. Oprócz nich w terapii zastosowano takie zasady główne koncepcji PNF jak: kontakt manualny, stretch, opór manualny i kontakt werbalny. Podczas każdej terapii dwukrotnie badano szybkość chodu mierząc czas, w którym pacjent pokonał dystans 18,3 m oraz tempo chodu obliczone jako iloraz ilości kroków wykonanych podczas przemierzania opisywanego dystansu przez czas jego pokonania. Analizując wyniki eksperymentu badawczego autor skupił się na porównywaniu rezultatów uzyskiwanych przez pacjentów po pierwszej i ostatniej terapii. Stwierdził, że w grupie chorych, u których rozpoczęto rehabilitację w okresie krótszym niż pół roku od incydentu zawałowego poprawa w zakresie szybkości i tempa chodu widoczna była już po pierwszej terapii metodą PNF. Dalszy wzrost obserwowanych parametrów chodu obserwowano w tej grupie aż do końca cyklu 12 terapii. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do pacjentów, którzy rozpoczęli terapię metodą PNF po roku od incydentu zawałowego. Wyniki zebrane po pierwszej terapii wskazały na zmniejszenie szybkości chodu i jego tempa w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sytuacja ta uległa jednak widocznej poprawie, gdyż po cyklu 12 terapii parametry znacznie przewyższyły zarówno wartości z pierwszego dnia, jak i wartości wyjściowe. Autor podejrzewa, iż taki wynik badań uzyskany w grupie pacjentów rehabilitowanych w późnym okresie poudarowym jest uwarunkowany zarówno przez zmiany neurologiczne, jak i strukturalne. Pacjenci ci bardzo często wykorzystują patologiczne wzorce chodu, a przetrwałe neurologiczne i strukturalne zmiany rzutujące na pracę mięśni nie są możliwe do zniwelowania podczas pierwszej terapii. Warto zwrócić uwagę również na fakt, iż ostateczne wyniki tempa i szybkości chodu w obu grupach różniących się wczesnością włączenia interwencji terapeutycznej były niemal identyczne. Oznacza to, że terapia przyniosła takie same rezultaty, bez względu na to, czy chorzy znajdowali się krócej niż pół roku po udarze, czy aż rok po nim. Dla terapeutów jest to cenna wskazówka, iż zastosowanie technik opisywanych przez koncepcję PNF jest skuteczne nawet w odniesieniu do pacjentów, którzy będąc ponad rok po udarze równie efektywnie reagują na ten sposób prowadzenia terapii. Patrząc na uzyskane rezultaty po 12 sesjach terapeutycznych nie należy odrzucać tych metod terapii, mimo iż nie dają one efektów wczesnych (gorsze wyniki w zakresie szybkości i tempa chodu po pierwszej terapii, w porównaniu z wartościami wyjściowymi). Nie muszę chyba dodawać, że warto wiadomości te przekazać także pacjentowi, który terapię rozpoczyna. W związku z tym, że zmiana prędkości chodu może być efektem zmiany jego tempa oraz długości kroku, autor postanowił zbadać jej przyczyny w prowadzonym eksperymencie. Okazało się, że u 70 % pacjentów z grupy osób rehabilitowanych wcześnie po incydencie zawałowym oprócz zwiększenia tempa chodu, zaobserwowano także wzrost długości kroku. Takie same wyniki zanotowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu. U pozostałej grupy pacjentów wzrost szybkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowanej długości kroku lub jego nieznacznym skróceniu.
Wyniki badań są zachęcające, więc nie pozostaje nic innego, jak przenieść je na własne podwórko terapeutyczne. Powodzenia.
Autor: Agnieszka Śliwka
Zaburzony chód pacjentów z niedowładem połowiczym jest wynikiem upośledzenia koordynacji ruchów naprzemiennych oraz napięcia posturalnego. Naturalne ruchy naprzemienne w obrębie miednicy zastępowane są przez wzorce patologiczne, uniemożliwiające chorym prawidłowe wykonanie zarówno fazy obciążania, jak i fazy przenoszenia strony bezpośrednio zajętej. Krok ulega skróceniu, chód staje się wolniejszy i asymetryczny.
Praca fizjoterapeuty usprawniającego chorych z niedowładem połowiczym w dużej mierze skoncentrowana jest na przywróceniu choremu zdolności do samodzielnego poruszania się. Spośród wielu technik terapeutycznych stosowanych do nauki i korekcji chodu coraz powszechniej wykorzystuje się techniki opisywane przez koncepcję PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). W opisywanych badaniach autor przedstawił wpływ technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę takich parametrów chodu jak szybkość i tempo. Zbadał skuteczność technik PNF zarówno w odniesieniu do pacjentów będących krótko po incydencie zawałowym-poniżej 6 miesięcy (średnio: 4,4 miesiąca), jak i długo po nim-powyżej 12 miesięcy (średnia 15,4 miesiąca). Do badań zakwalifikowano pacjentów z prawidłową kinestezją biodra, kolana i stawu skokowego zdolnych do pokonania dystansu 18,3 m (czyli 60 stóp) bez asekuracji, u których nie stosowano wcześniej terapii metodą PNF.
Wykonano 12 spotkań terapeutycznych (3 razy w tygodniu), trwających pół godziny. W terapii wykorzystywano trzy techniki PNF: Rytmiczne Pobudzanie Ruchu, Kombinację Skurczów Izotonicznych oraz Dynamiczną Zwrotność Ciągłą. Każdą z technik stosowano przez 10 minut pracując nad elewacją przednią i depresją tylną miednicy w leżeniu bokiem.
Przypomnę, że Rytmiczne Pobudzanie Ruchu to technika agonistyczna wykonywana w czterech fazach: biernej (pacjent jest rozluźniony, mentalnie uczestniczy w ćwiczeniu), ruchu wspomaganego (pacjent pomaga terapeucie), ruchu przeciwko oporowi terapeuty oraz samodzielnego wykonania ruchu przez pacjenta. Technika ma na celu regulację tempa i rytmu ruchu, pomaga zainicjować ruch, uczy ruchu i wyrabia jego automatyzm, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa zakres ruchu i rozluźnia pacjenta. Kombinacja Skurczów Izotonicznych jako kolejna technika PNF wykorzystywana w omawianym eksperymencie również należy do technik agonistycznych. Wykorzystuje ona pracę statyczną i dynamiczną mięśni, zarówno w skurczu koncentrycznym, jak i ekscentrycznym. Jej celem jest poprawa: koordynacji inter- i intramięśniowej, wytrzymałości i siły mięśni oraz ekscentrycznej kontroli ruchu. Ostatnia z wykorzystywanych technik PNF to Dynamiczna Zwrotność Ciągła, która należy do technik antagonistycznych. Oznacza to, iż stanowi ona trening dla agonistów i antagonistów danego ruchu. W przypadku tej techniki obie grupy mięśniowe pracują w skurczu koncentrycznym. Technika poprawia koordynację mięśniową, zwiększa ich siłę i wytrzymałość, poprawia zakres ruchu i reguluje napięcie mięśniowe.
W opisywanym eksperymencie pacjent leżał na boku pośrednio zajętym z ugiętymi biodrami pod kątem 100° i kolanami 45°, szyja oparta była na poduszce i znajdowała się w pozycji 30° zgięcia. Każdą z omawianych technik terapeuci wykonywali przez 10 minut. Oprócz nich w terapii zastosowano takie zasady główne koncepcji PNF jak: kontakt manualny, stretch, opór manualny i kontakt werbalny. Podczas każdej terapii dwukrotnie badano szybkość chodu mierząc czas, w którym pacjent pokonał dystans 18,3 m oraz tempo chodu obliczone jako iloraz ilości kroków wykonanych podczas przemierzania opisywanego dystansu przez czas jego pokonania. Analizując wyniki eksperymentu badawczego autor skupił się na porównywaniu rezultatów uzyskiwanych przez pacjentów po pierwszej i ostatniej terapii. Stwierdził, że w grupie chorych, u których rozpoczęto rehabilitację w okresie krótszym niż pół roku od incydentu zawałowego poprawa w zakresie szybkości i tempa chodu widoczna była już po pierwszej terapii metodą PNF. Dalszy wzrost obserwowanych parametrów chodu obserwowano w tej grupie aż do końca cyklu 12 terapii. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do pacjentów, którzy rozpoczęli terapię metodą PNF po roku od incydentu zawałowego. Wyniki zebrane po pierwszej terapii wskazały na zmniejszenie szybkości chodu i jego tempa w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sytuacja ta uległa jednak widocznej poprawie, gdyż po cyklu 12 terapii parametry znacznie przewyższyły zarówno wartości z pierwszego dnia, jak i wartości wyjściowe. Autor podejrzewa, iż taki wynik badań uzyskany w grupie pacjentów rehabilitowanych w późnym okresie poudarowym jest uwarunkowany zarówno przez zmiany neurologiczne, jak i strukturalne. Pacjenci ci bardzo często wykorzystują patologiczne wzorce chodu, a przetrwałe neurologiczne i strukturalne zmiany rzutujące na pracę mięśni nie są możliwe do zniwelowania podczas pierwszej terapii. Warto zwrócić uwagę również na fakt, iż ostateczne wyniki tempa i szybkości chodu w obu grupach różniących się wczesnością włączenia interwencji terapeutycznej były niemal identyczne. Oznacza to, że terapia przyniosła takie same rezultaty, bez względu na to, czy chorzy znajdowali się krócej niż pół roku po udarze, czy aż rok po nim. Dla terapeutów jest to cenna wskazówka, iż zastosowanie technik opisywanych przez koncepcję PNF jest skuteczne nawet w odniesieniu do pacjentów, którzy będąc ponad rok po udarze równie efektywnie reagują na ten sposób prowadzenia terapii. Patrząc na uzyskane rezultaty po 12 sesjach terapeutycznych nie należy odrzucać tych metod terapii, mimo iż nie dają one efektów wczesnych (gorsze wyniki w zakresie szybkości i tempa chodu po pierwszej terapii, w porównaniu z wartościami wyjściowymi). Nie muszę chyba dodawać, że warto wiadomości te przekazać także pacjentowi, który terapię rozpoczyna. W związku z tym, że zmiana prędkości chodu może być efektem zmiany jego tempa oraz długości kroku, autor postanowił zbadać jej przyczyny w prowadzonym eksperymencie. Okazało się, że u 70 % pacjentów z grupy osób rehabilitowanych wcześnie po incydencie zawałowym oprócz zwiększenia tempa chodu, zaobserwowano także wzrost długości kroku. Takie same wyniki zanotowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu. U pozostałej grupy pacjentów wzrost szybkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowanej długości kroku lub jego nieznacznym skróceniu.
Wyniki badań są zachęcające, więc nie pozostaje nic innego, jak przenieść je na własne podwórko terapeutyczne. Powodzenia.
Autor: Agnieszka Śliwka
Dlaczego bolą nas plecy??
Skąd bierze się nieprzyjemny ból pleców? Główną przyczyną u znacznej większości osób jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Polega ona na przedwczesnym zaniku chrząstek szklistych, które pokrywają stawy i odpowiadają za ich prawidłowe funkcjonowanie. W ich miejscu pojawiają się zwłóknienia doprowadzające w końcu do zużycia się krążków (powszechnie nazywanych dyskami), które oddzielają od siebie poszczególne kręgi kręgosłupa. Zmiany te wpływają także na znajdujące się w okolicach kręgów nerwy, które określa się mianem korzonków nerwowych. Właśnie ucisk na nie jest głównym źródłem bólu pleców. Zwyrodnienia kręgosłupa najczęściej można zaobserwować u osób po 50. roku życia, chociaż pojedyncze przypadki notuje się nawet u dzieci. Związane są one z wieloma czynnikami: u ludzi starszych to przede wszystkim skutek wieku i codziennych przeciążeń stawów, ale ból pleców może mieć także inne pochodzenie i może być powiązany z innymi chorobami.
Za nieznośne bóle pleców mogą być odpowiedzialne także inne czynniki. Współczesny świat staje się coraz bardziej wygodny. Nie uprawiamy sportów, kupujemy coraz bardziej miękkie kanapy, na których spędzamy długie godziny wpatrując się w telewizor, nie zwracamy uwagi na prawidłowe odżywianie, często ulegając pokusie słodkich batoników i śmieciowego jedzenia z fast-foodów. Do tego warto dorzucić nieprawidłową postawę ciała, która związana jest z długim przesiadywaniem przed komputerem w niewygodnych pozycjach, dźwiganie przeładowanych siatek z zakupami oraz tak uwielbiane przez niektóre kobiety wysokie obcasy. Wszystkie wymienione powyżej elementy mają bardzo duży wpływ na zdrowie obywatela XXI wieku, a tym samym na jego kręgosłup. Brak regularnych ćwiczeń powoduje osłabienie mięśni pleców, a nadwaga sprawia, że obciążenie kręgosłupa jest jeszcze większe. Wygodne życie nowoczesnego człowieka jest zatem wrogiem jego zdrowia, dlatego też ból pleców możemy nazywać swojego rodzaju nową chorobą cywilizacyjną.
Jednak zdarza się, że ból pleców nie wynika z otyłości, braku ruchu czy wieku. Przyczyną mogą być przebyte urazy, na przykład wypadki samochodowe, deformacje kręgosłupa (skolioza, lordoza, kifoza) lub przenoszenie zbyt ciężkich przedmiotów w nieodpowiedni sposób. Czasami bóle pleców są również sygnałem jakiegoś stanu zapalnego w organizmie lub poważniejszych chorób w obrębie jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej. Mogą to być: osteoporoza, rwa kulszowa, lumbago, polimialgia reumatyczna, zapalenia nerek i układu moczowego, wrzody żołądka, guzy rdzenia kręgowego, zapalenia bakteryjne, depresje czy choroby nowotworowe. Wiele z tych schorzeń, gdy nie są leczone, powoduje jeszcze większe cierpienia. Właściwe postawienie diagnozy jest więc kluczem do pozbycia się uciążliwych bólów. Warto wspomnieć, że także kobiety w ciąży często skarżą się na ból pleców w części lędźwiowej – związane jest to ze zmianą środka ciężkości, wzrostem wagi oraz zmianami hormonalnymi.
Po właściwym określeniu przyczyny bólu pleców, trzeba podjąć odpowiednie kroki, aby go zmniejszyć i w końcu się go pozbyć. Medycyna oferuje wiele sposobów: począwszy od mało inwazyjnych ćwiczeń, aż do skomplikowanych operacji. Przede wszystkim trzeba nauczyć się poprawnie obchodzić ze swoim kręgosłupem. Wskazany jest umiarkowany ruch ? pływanie, aerobik, spacery, jazda na rowerze czy tenis, pomoże także zakup odpowiedniego średnio twardego materaca i dobrze wyprofilowanego krzesła do pracy przy komputerze. Warto też wykształcić sobie nawyk utrzymywania w ciągu dnia prawidłowej postawy ciała i prawidłowego podnoszenia cięższych przedmiotów. Należy zrezygnować z noszenia zakupów w jednej ręce i z wysokich obcasów, a dla osób z paroma nadprogramowymi kilogramami wskazana jest dieta. W szybkim pozbyciu się bólu pleców pomogą również środki przeciwbólowe, ale należy pamiętać, że nie usuną one jego przyczyny, a jedynie chwilowo ją zamaskują. Po konsultacjach z lekarzem można także podjąć rehabilitację lub, gdy jest to wskazane, zdecydować się na operację kręgosłupa.
Za nieznośne bóle pleców mogą być odpowiedzialne także inne czynniki. Współczesny świat staje się coraz bardziej wygodny. Nie uprawiamy sportów, kupujemy coraz bardziej miękkie kanapy, na których spędzamy długie godziny wpatrując się w telewizor, nie zwracamy uwagi na prawidłowe odżywianie, często ulegając pokusie słodkich batoników i śmieciowego jedzenia z fast-foodów. Do tego warto dorzucić nieprawidłową postawę ciała, która związana jest z długim przesiadywaniem przed komputerem w niewygodnych pozycjach, dźwiganie przeładowanych siatek z zakupami oraz tak uwielbiane przez niektóre kobiety wysokie obcasy. Wszystkie wymienione powyżej elementy mają bardzo duży wpływ na zdrowie obywatela XXI wieku, a tym samym na jego kręgosłup. Brak regularnych ćwiczeń powoduje osłabienie mięśni pleców, a nadwaga sprawia, że obciążenie kręgosłupa jest jeszcze większe. Wygodne życie nowoczesnego człowieka jest zatem wrogiem jego zdrowia, dlatego też ból pleców możemy nazywać swojego rodzaju nową chorobą cywilizacyjną.
Jednak zdarza się, że ból pleców nie wynika z otyłości, braku ruchu czy wieku. Przyczyną mogą być przebyte urazy, na przykład wypadki samochodowe, deformacje kręgosłupa (skolioza, lordoza, kifoza) lub przenoszenie zbyt ciężkich przedmiotów w nieodpowiedni sposób. Czasami bóle pleców są również sygnałem jakiegoś stanu zapalnego w organizmie lub poważniejszych chorób w obrębie jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej. Mogą to być: osteoporoza, rwa kulszowa, lumbago, polimialgia reumatyczna, zapalenia nerek i układu moczowego, wrzody żołądka, guzy rdzenia kręgowego, zapalenia bakteryjne, depresje czy choroby nowotworowe. Wiele z tych schorzeń, gdy nie są leczone, powoduje jeszcze większe cierpienia. Właściwe postawienie diagnozy jest więc kluczem do pozbycia się uciążliwych bólów. Warto wspomnieć, że także kobiety w ciąży często skarżą się na ból pleców w części lędźwiowej – związane jest to ze zmianą środka ciężkości, wzrostem wagi oraz zmianami hormonalnymi.
Po właściwym określeniu przyczyny bólu pleców, trzeba podjąć odpowiednie kroki, aby go zmniejszyć i w końcu się go pozbyć. Medycyna oferuje wiele sposobów: począwszy od mało inwazyjnych ćwiczeń, aż do skomplikowanych operacji. Przede wszystkim trzeba nauczyć się poprawnie obchodzić ze swoim kręgosłupem. Wskazany jest umiarkowany ruch ? pływanie, aerobik, spacery, jazda na rowerze czy tenis, pomoże także zakup odpowiedniego średnio twardego materaca i dobrze wyprofilowanego krzesła do pracy przy komputerze. Warto też wykształcić sobie nawyk utrzymywania w ciągu dnia prawidłowej postawy ciała i prawidłowego podnoszenia cięższych przedmiotów. Należy zrezygnować z noszenia zakupów w jednej ręce i z wysokich obcasów, a dla osób z paroma nadprogramowymi kilogramami wskazana jest dieta. W szybkim pozbyciu się bólu pleców pomogą również środki przeciwbólowe, ale należy pamiętać, że nie usuną one jego przyczyny, a jedynie chwilowo ją zamaskują. Po konsultacjach z lekarzem można także podjąć rehabilitację lub, gdy jest to wskazane, zdecydować się na operację kręgosłupa.
Ból kręgosłupa
Jedną z częstszych dolegliwości, z którą zgłaszają się chorzy do lekarza jest ból pleców i krzyża. U większości pacjentów przyczyną tego bólu jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. W wyniku procesów zwyrodnieniowych trzonów kręgów dochodzi do osłabienia kręgosłupa oraz pojawia się dyskopatia czyli uszkodzenie krążka międzykręgowego (tzw. dysk), który łączy kręgi kręgosłupa i jest ich amortyzatorem. Dochodzi wtedy do wysuwania się centralnej części krążka, który może zwężać kanał kręgowy czy uciskać przebiegający w pobliżu nerw. To właśnie wywołuje silny ból.
Przyczyny procesu zwyrodnieniowego nie do końca poznano, ale wiadomo, że występuje on częściej i wcześniej u osób ciężko pracujących fizycznie.
Do uszkodzenia dysku i bólu może dojść również np. przy nagłym skręcie tułowia lub w czasie gwałtownego podnoszenia ciężaru. Również intensywne ćwiczenia fizyczne bez rozgrzewki mogą spowodować bolesne przeciążenie lub uszkodzenie mięśni przykręgosłupowych oraz więzadeł stawowych, które pełnią funkcję dodatkowych amortyzatorów kręgosłupa. Objawy te częściej występują u osób mało aktywnych fizycznie, u których plecy są mało elastyczne i słabiej amortyzują wstrząsy i obciążenia. Dodatkowym czynnikiem, który powoduje przeciążanie kręgosłupa jest nadmierny ciężar ciała.
Najczęściej jednak ból pleców jest wypadkową małej aktywności fizycznej, nieprawidłowej postawy ciała i otyłości. Występuje w górnej części pleców z promieniowaniem do karku (tzw. rwa ramieniowa) lub w ich dolnej części obejmując pośladki i jedną z kończyn dolnych (tzw. rwa kulszowa lub rwa udowa). Sami chorzy często określają te dolegliwości jako „zapalenie korzonków nerwowych”.
Ból pleców i krzyża na tle dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych ma często charakter nawrotowy. Może pojawić się po przeciążeniu kręgosłupa, niewłaściwym ruchu, po złym ułożeniu w łóżku lub bez wyraźnej przyczyny. Nawroty te mogą być krótkotrwałe i ustępować po kilku dniach albo mogą trwać dłużej, wywołując czasem zaburzenia neurologiczne świadczące o uszkodzeniu nerwów, np.:
- opadanie stopy przy chodzeniu
- opadanie na piętę przy próbie chodzenia na placach
- niezamierzone uginanie kończyny dolnej w stawie kolanowym podczas chodzenia
- pociąganie całej kończyny (uczucie pozostawiania kończyny w tyle)podczas chodzenia
- zaburzenia w oddawaniu moczu (parcie na mocz, trudności w oddaniu moczu albo nietrzymanie moczu)
- lub podobne zaburzenia w oddawaniu stolca.
Przyczynami bólu pleców i krzyża mogą być również inne choroby kręgosłupa: zapalne, urazowe, nowotworowe, metaboliczne czy wady rozwojowe oraz choroby narządów w klatce piersiowej, w jamie brzusznej, miednicy małej, a także lęk i depresja. Dlatego nie należy bagatelizować tego objawu, tylko zgłosić się do lekarza, który ustali przyczynę bólu pleców, a wówczas można wdrożyć właściwe leczenie.
W terapii bólów na tle choroby zwyrodnieniowej wiele zależy od samego pacjenta, ponieważ kręgosłup wymaga z jednej strony unikania szkodliwych przeciążeń, a z drugiej - konieczne jest wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych, od których zależy właściwa funkcja podporowa kręgosłupa.
Aby uniknąć bólów pleców warto skorzystać w czasie pracy i zajęć domowych z poniższych rad:
- zadbaj o prawidłową postawę ciała,
- w ciągu dnia co najmniej kilkakrotnie wykonuj ćwiczenia polegające na unoszeniu i opuszczaniu ramion.
- naucz się odpoczywać i zmieniać pozycję ciała w regularnych odstępach czasu, aby nie dopuścić do nadmiernego skurczu i przeciążenia niektórych mięśni,
- unikaj długotrwałego chodzenia w pantoflach na wysokim obcasie, ponieważ dochodzi wówczas do pogłębiania krzywizn kręgosłupa i przeciążania odcinka lędźwiowego,
- zakupy lub bagaże noś równomiernie rozłożone w obu rękach,
- ciężkie przedmioty podnoś uginając kolana zamiast pochylania pleców,
- do pracy przy biurku korzystaj z profilowanego i regulowanego krzesła,
- ekran komputera ustaw na wprost twarzy,
- unikaj dociskania słuchawki telefonicznej do ucha barkiem,
- materac do spania wybierz średnio twardy,
- kupując samochód zwróć uwagę czy fotel jest regulowany i niezbyt miękki,
- przystosuj sprzęty i narzędzia do swojego wzrostu (np. wysokość deski do prasowania, łóżeczka dziecięcego, odpowiednia długość przewodów elektrycznych sprzętów gospodarstwa domowego).
W profilaktyce ważne jest wzmocnienie pleców, co można osiągnąć poprzez odpowiedni trening. Korzystne jest regularne pływanie – najlepiej na grzbiecie, szybkie spacery i jazda na rowerze. Można też wykonywać ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie grzbietu. Na początku dobrze jest ćwiczyć pod okiem instruktora-rehabilitanta, który nauczy prawidłowej techniki. Później kontynuujemy je w domu.
Jeśli jednak ból pleców pojawił się i nie ustępuje pomimo ograniczenia aktywności ruchowej i zażywania leków przeciwbólowych (dostępnych w aptekach bez recepty) należy zgłosić się do lekarza, który pomoże ustalić przyczynę bólu i zaleci odpowiednią terapię, a czasem potrzebna jest rehabilitacja lecznicza.
lek. med. Ewa Pakuła
Przyczyny procesu zwyrodnieniowego nie do końca poznano, ale wiadomo, że występuje on częściej i wcześniej u osób ciężko pracujących fizycznie.
Do uszkodzenia dysku i bólu może dojść również np. przy nagłym skręcie tułowia lub w czasie gwałtownego podnoszenia ciężaru. Również intensywne ćwiczenia fizyczne bez rozgrzewki mogą spowodować bolesne przeciążenie lub uszkodzenie mięśni przykręgosłupowych oraz więzadeł stawowych, które pełnią funkcję dodatkowych amortyzatorów kręgosłupa. Objawy te częściej występują u osób mało aktywnych fizycznie, u których plecy są mało elastyczne i słabiej amortyzują wstrząsy i obciążenia. Dodatkowym czynnikiem, który powoduje przeciążanie kręgosłupa jest nadmierny ciężar ciała.
Najczęściej jednak ból pleców jest wypadkową małej aktywności fizycznej, nieprawidłowej postawy ciała i otyłości. Występuje w górnej części pleców z promieniowaniem do karku (tzw. rwa ramieniowa) lub w ich dolnej części obejmując pośladki i jedną z kończyn dolnych (tzw. rwa kulszowa lub rwa udowa). Sami chorzy często określają te dolegliwości jako „zapalenie korzonków nerwowych”.
Ból pleców i krzyża na tle dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych ma często charakter nawrotowy. Może pojawić się po przeciążeniu kręgosłupa, niewłaściwym ruchu, po złym ułożeniu w łóżku lub bez wyraźnej przyczyny. Nawroty te mogą być krótkotrwałe i ustępować po kilku dniach albo mogą trwać dłużej, wywołując czasem zaburzenia neurologiczne świadczące o uszkodzeniu nerwów, np.:
- opadanie stopy przy chodzeniu
- opadanie na piętę przy próbie chodzenia na placach
- niezamierzone uginanie kończyny dolnej w stawie kolanowym podczas chodzenia
- pociąganie całej kończyny (uczucie pozostawiania kończyny w tyle)podczas chodzenia
- zaburzenia w oddawaniu moczu (parcie na mocz, trudności w oddaniu moczu albo nietrzymanie moczu)
- lub podobne zaburzenia w oddawaniu stolca.
Przyczynami bólu pleców i krzyża mogą być również inne choroby kręgosłupa: zapalne, urazowe, nowotworowe, metaboliczne czy wady rozwojowe oraz choroby narządów w klatce piersiowej, w jamie brzusznej, miednicy małej, a także lęk i depresja. Dlatego nie należy bagatelizować tego objawu, tylko zgłosić się do lekarza, który ustali przyczynę bólu pleców, a wówczas można wdrożyć właściwe leczenie.
W terapii bólów na tle choroby zwyrodnieniowej wiele zależy od samego pacjenta, ponieważ kręgosłup wymaga z jednej strony unikania szkodliwych przeciążeń, a z drugiej - konieczne jest wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych, od których zależy właściwa funkcja podporowa kręgosłupa.
Aby uniknąć bólów pleców warto skorzystać w czasie pracy i zajęć domowych z poniższych rad:
- zadbaj o prawidłową postawę ciała,
- w ciągu dnia co najmniej kilkakrotnie wykonuj ćwiczenia polegające na unoszeniu i opuszczaniu ramion.
- naucz się odpoczywać i zmieniać pozycję ciała w regularnych odstępach czasu, aby nie dopuścić do nadmiernego skurczu i przeciążenia niektórych mięśni,
- unikaj długotrwałego chodzenia w pantoflach na wysokim obcasie, ponieważ dochodzi wówczas do pogłębiania krzywizn kręgosłupa i przeciążania odcinka lędźwiowego,
- zakupy lub bagaże noś równomiernie rozłożone w obu rękach,
- ciężkie przedmioty podnoś uginając kolana zamiast pochylania pleców,
- do pracy przy biurku korzystaj z profilowanego i regulowanego krzesła,
- ekran komputera ustaw na wprost twarzy,
- unikaj dociskania słuchawki telefonicznej do ucha barkiem,
- materac do spania wybierz średnio twardy,
- kupując samochód zwróć uwagę czy fotel jest regulowany i niezbyt miękki,
- przystosuj sprzęty i narzędzia do swojego wzrostu (np. wysokość deski do prasowania, łóżeczka dziecięcego, odpowiednia długość przewodów elektrycznych sprzętów gospodarstwa domowego).
W profilaktyce ważne jest wzmocnienie pleców, co można osiągnąć poprzez odpowiedni trening. Korzystne jest regularne pływanie – najlepiej na grzbiecie, szybkie spacery i jazda na rowerze. Można też wykonywać ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie grzbietu. Na początku dobrze jest ćwiczyć pod okiem instruktora-rehabilitanta, który nauczy prawidłowej techniki. Później kontynuujemy je w domu.
Jeśli jednak ból pleców pojawił się i nie ustępuje pomimo ograniczenia aktywności ruchowej i zażywania leków przeciwbólowych (dostępnych w aptekach bez recepty) należy zgłosić się do lekarza, który pomoże ustalić przyczynę bólu i zaleci odpowiednią terapię, a czasem potrzebna jest rehabilitacja lecznicza.
lek. med. Ewa Pakuła
Subskrybuj:
Posty (Atom)